劳动争议仲裁委员会：
你委受理的关于，劳动仲裁争议一案，依照法律规定，特委托我方代理人，参加本案仲裁活动。
代理人：________姓名：________性别：______年龄：_______
工作单位及职务：__________
住址：_________电话：________
委托事项和代理权限如下：
代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予承认，并承担法律责任。
委托人（盖章）：___________
受委托人（盖章）：____________
____年___月___日
____年___月___日